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脊椎疾症治療新趨向





2017-12-23  吳興盛(新光醫院 骨科主治醫師)

 脊椎微創手術(MISS)是近十年發展出的新趨向,其定義應是:利用適當途徑、配合適當器械,採用破壞性最小的步驟,而能取得最大治療效果的手術。其範疇有經皮扎針、病灶處理,或利用內視鏡(PELD)、顯微鏡(Micro)、管內鏡(MED),行病灶移除、減壓,到經皮鋼釘固定,骨融合等,都可因傷口小,術中出血少、術後恢復快,住院期間短,而號稱微創手術。

 以病灶為目標,以減輕疼痛症狀為目的的治療方式,稱為微創標靶治療。脊椎退化症:基本治療原則類似,有神經壓迫症狀就需要做減壓,有不穩定現象就要鋼釘固定、骨融合,這是過去對這類疾症手術的金標準。但在長期追蹤後卻發現,骨融合和病患的症狀滿意度不ㄧ致,85%骨融合良好的病患,臨床滿意度只有65%。且因骨融合脊椎段影響、致上、下未融合脊椎節段、承受過多、不正常壓力而有提早退化現象!

 為避免上述後遺症,遂又發展不固定、不骨融合的活動式脊椎固定器。這類固定器有分二大類:第一類:以椎莖釘固定於脊椎椎莖、再以有彈性、活動性的聯接桿或索套聯結各椎節之間,期使各椎節在固定後仍能保持部分活動度。

 第二類:以植入物塞入各脊椎後方脊椎突之間,期使能撐開椎間孔、增大椎管,達到減壓又能保持活動度。
 第一類,在長期、大型研究、分析報告中,顯示並未如預期能保留活動度、防止臨近節段的退變。第二類統稱為(Interspinal Process Device)簡稱為IPD,其材質有鈦合金,PEEK,矽膠,可用微創小傷口置入於脊椎突之間,理論上可撐開椎間孔、增大椎管面積、達到減壓又能保持活動度。但不適用於骨鬆症或脊椎不穩定病患。

 然而在長期追蹤,各式內植物臨床治療效果時,顯現有:內植物移位、鬆脫,骨溶蝕(erosion),骨折等後遺症出現。另一類似內植物-椎板間內植物(Inter lamina devices),植入時更深入椎板間,除可撐開椎間孔、增大椎管面積外,根據生物力學實驗,在正常脊椎減壓手術後,此類內植物可降低小關節及椎間盤壓力,且不影響活動度。又因支撐點在椎板上,輕度骨鬆症亦可使用。又因有人工韌帶加強,輕度滑脫、不穩定亦可使用。根據國外十年的追蹤與國內近四年的觀察,施行此類內植物的病患,除保持活動度外,也能防止脊椎進一步退化。在輕、中度椎間盤退化病例中,甚至有觀察到:椎間盤再生、重含水分現象。但不同疾症、不同病程仍應選擇不同的術式,其中的拿捏、端視醫師的知識、經驗跟良知,在和病患及家屬充分溝通後,再做決定。

 最後要提醒的是,無論是醫師或是病患,都要瞭解,沒有一種手術方式是全能的,也沒有一種治療方式是一勞永逸,不會復發的。只有充分瞭解各式疾症的病程,掌握各種手術的優缺點,採行破壞性小、自然結構保留多的步驟為優先,永遠為以後留後路,如此才能使醫病雙方都坦然面對各式疾症的療效。

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